МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 6 февраля 2015 г. № 168

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Руководителям подведомственных министерству здравоохранения Самарской области учреждений здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, обеспечить:
проведение мероприятий по профилактике заболеваний работников государственных и муниципальных образовательных учреждений в Самарской области;
заполнение карты учета мероприятий по профилактике заболеваний работников государственных и муниципальных образовательных учреждений в Самарской области по рекомендуемой форме согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям иных медицинских организаций Самарской области, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организовать выполнение мероприятий по профилактике заболеваний работников государственных и муниципальных образовательных учреждений в Самарской области в соответствии с настоящим Приказом.
3. Управлению организационной деятельности (Степановой) обеспечить размещение настоящего Приказа на официальном сайте министерства здравоохранения Самарской области и опубликование в журнале "Информационный вестник здравоохранения Самарской области".
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра - руководителя департамента реализации законодательства в сфере здравоохранения Вдовенко С.А.

Министр
Г.Н.ГРИДАСОВ





Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 6 февраля 2015 г. № 168

______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, проводившего
мероприятия, код по ОГРН)

Карта учета мероприятий по профилактике заболеваний работников
государственных и муниципальных образовательных учреждений Самарской
области
Медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
3. Номер
страхового
полиса ОМС
4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_________ ул._______дом ______ корп. _______ кв. ______; телефон __________
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________
7. Организация государственная или муниципальная (нужное отметить)
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; диспансеризации определенных групп взрослого
населения - 2; периодического медицинского осмотра - 3; мероприятий по
профилактике заболеваний работников государственных и муниципальных
образовательных учреждений Самарской области - 4; профилактического
медицинского осмотра - 5 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический
адрес) ____________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача
Дата выполнения
Результаты медосмотра
ФИО (подпись врача)
Терапевт



Акушер-гинеколог



Оториноларинголог



Стоматолог




12. Лабораторные и функциональные исследования <1>

Перечень исследований
№ строки
Дата исследования
Дата получения результата
Клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)
01


Биохимический анализ крови:
02


холестерин крови
03


глюкоза крови
04


Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка)
05


Электрокардиография
06


Цифровая флюорография или рентгенография в 2 проекциях (прямая и правая боковая) легких
07


Бактериологическое исследование мазка из цервикального канала (на флору)
08


Цитологическое исследование мазка из цервикального канала (на атипичные клетки)
09


Маммография или УЗИ молочных желез (1 раз в 2 года)
10


Исследование на гельминтозы
11



--------------------------------
<1> Копии результатов исследований прилагаются.

13. Диагноз (МКБ-10), установленный по результатам мероприятий ____________
14. Заключение и рекомендации по результатам мероприятий __________________
15. Дата завершения мероприятий ___________________________________________

Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач),
врач-терапевт)
__________________ ________________________
(фамилия, И. О.) (подпись)

М.П. Дата ________________


------------------------------------------------------------------