Приказ министерства здравоохранения Самарской области от 28.05.2015 N 800 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 05.02.2013 N 84 "Об оказании специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 мая 2015 г. № 800
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 05.02.2013 № 84 "ОБ ОКАЗАНИИ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (далее - Программа), в целях обеспечения оказания населению Самарской области специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 05.02.2013 № 84 "Об оказании специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования" следующие изменения:
в пункте 1:
абзац четвертый признать утратившим силу;
в пункте 2:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"2. Руководителям ГБУЗ СО "Самарский областной центр планирования семьи и репродукции" (Тюминой) и ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница № 5" (Ренцу) организовать:";
подпункт 2.2 признать утратившим силу;
пункт 3 дополнить предложением следующего содержания:
"Назначить ответственным лицом за ведение электронного листа ожидания главного специалиста управления организации медицинской помощи женщинам и детям департамента организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области.";
пункты 4 и 5 изложить в следующей редакции:
"4. Руководителям учреждений здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, организовать работу по отбору пациентов на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования и направлению документов в комиссию министерства здравоохранения Самарской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, образованную в соответствии с приказом министерства здравоохранения Самарской области.
Рекомендовать руководителям иных организаций, участвующих в проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, организацию оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Приказом.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на департамент организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области (Сочинскую).";
Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования изложить в редакции согласно приложению к настоящему Приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на департамент организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области (Сочинскую).
3. Управлению организационной деятельности Главного управления организационной деятельности и информационных технологий министерства здравоохранения Самарской области (Степановой) довести настоящий Приказ до сведения учреждений здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, заинтересованных лиц и организаций.
И.о. министра
Т.И.СОЧИНСКАЯ
Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 28 мая 2015 г. № 800
АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(далее - Алгоритм)
1. Настоящий Алгоритм определяет механизм и условия оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - процедура ЭКО в рамках базовой программы ОМС) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Самарской области.
Процедура ЭКО проводится в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниями и ограничениями к их применению, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н (далее - Порядок), в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
2. Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО осуществляется в соответствии с электронным листом ожидания.
3. Электронная версия листа ожидания с указанием очередности и шифра (ЭКО-номера) пациента без персональных данных размещается на официальном сайте министерства здравоохранения Самарской области (www.minzdrav.samregion.ru) с целью беспрепятственного контроля за движением очереди.
4. Базовый вариант лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий включает:
стимуляцию суперовуляции;
пункцию фолликулов яичника;
инсеминацию ооцитов спермой мужа (партнера) или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида при изолированном мужском факторе;
культивирование и перенос эмбрионов.
5. Для получения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС:
5.1. Лечащий врач учреждения здравоохранения по месту прикрепления полиса ОМС (далее - лечащий врач, учреждение):
оформляет выписку из медицинской документации, содержащую диагноз заболевания, код диагноза по МКБ-X, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных методах диагностики и лечения, сведения о наблюдении в центре здоровья не менее 2 месяцев, рекомендации о необходимости и возможности проведения процедуры ЭКО (далее - Выписка);
формирует пакет документов для направления в комиссию министерства здравоохранения Самарской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, образованной в соответствии с приказом министерства здравоохранения Самарской области (далее - Комиссия), включающий в себя:
выписку;
заключение терапевта о состоянии здоровья супругов (партнеров) (оригинал);
паспорт гражданина Российской Федерации (партнеров) (копия);
полис ОМС (копия);
СНИЛС (копия);
заявление на рассмотрение документов для решения вопроса о направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования по форме согласно приложению 1 к настоящему Алгоритму;
согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению 2 к настоящему Алгоритму;
организует направление в Комиссию пакетов документов в сканированном виде на электронный адрес ЕКО.63@mail.ru или в случае отсутствия технической возможности - курьером учреждения в министерство здравоохранения Самарской области (г. Самара, ул. Ленинская, д. 73, каб. 309) в течение двух рабочих дней с момента их получения.
5.2. Комиссия:
рассматривает документы пациента, представленные в соответствии с пунктом 5.1 настоящего Алгоритма, определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО в соответствии с Порядком и принимает соответствующее решение (о направлении/отказе в направлении пациента для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС);
формирует электронный лист ожидания, в соответствии с которым осуществляет направление пациентов в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС;
уведомляет пациента о внесении его в лист ожидания по форме согласно приложению 3 к настоящему Алгоритму либо об отказе в проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС (с указанием причины) электронной почтой или посредством почтовой связи;
в случае несоответствия документов критериям, установленным Порядком, возвращает представленные документы;
уведомляет пациента о необходимости получения направления на проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС посредством электронной или почтовой связи по форме согласно приложению 4 к настоящему Алгоритму.
6. При направлении Комиссией пациента для проведения процедуры ЭКО пациенту на выбор предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС населению Самарской области (далее - Медицинская организация), и выдается направление (далее - Направление) по форме согласно приложению 5 к настоящему Алгоритму.
7. Пациент в течение 7 рабочих дней должен обратиться с Направлением в Медицинскую организацию, зарегистрировать Направление; по показаниям, определяемым врачом-репродуктологом, получить перечень дообследования в соответствии с Порядком для выполнения в учреждении за счет средств ОМС.
8. Учреждение по факту проведения дообследования выдает пациенту направление в Медицинскую организацию на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
9. При обращении пациента в Медицинскую организацию и его включении в цикл ЭКО Медицинская организация направляет в Комиссию сведения о выполнении процедуры ЭКО по форме согласно приложению 6 к настоящему Алгоритму (далее - Сведения), на основании которых Комиссия исключает пациента из листа ожидания с указанием в электронной версии листа ожидания информации о факте проведенного лечения.
Сведения направляются в Комиссию в срок не позднее 2 (двух) рабочих дней с момента окончания процедуры ЭКО.
10. Комиссией ведется учет выданных Направлений и полученных Сведений в электронной форме.
11. В случае если после проведения процедуры ЭКО беременность не наступила, пациенты могут быть повторно включены Комиссией в лист ожидания в порядке, установленном настоящим Алгоритмом.
Приложение 1
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
Председателю комиссии
министерства здравоохранения
Самарской области
по отбору пациентов для проведения
процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Ф.И.О. ____________________________________,
______________________________ 19______ г.р.
зарегистрированной(ых) по адресу
____________________________________________
телефон контакта ___________________________
e-mail (разборчиво) ________________________
____________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________,
_______________________________ 19_____ г.р.
зарегистрированной(ых) по адресу
____________________________________________
телефон контакта ___________________________
e-mail (разборчиво)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть наши (мои) документы для решения вопроса о
направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в ______________________________________________________________
(ГБУЗ "Самарский областной центр планирования семьи и
репродукции", ОАО "Медицинская компания ИДК",
ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница № 5")
за счет средств обязательного медицинского страхования.
Прошу уведомления о решении Комиссии, внесении в лист ожидания,
получении направления направлять на электронный адрес, почтовый адрес, по
телефону (нужное подчеркнуть).
Дата Подпись
Приложение 2
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента)
даю согласие министерству здравоохранения Самарской области на обработку и
использование персональных данных, содержащихся в настоящем (моем)
заявлении, с целью направления на лечение с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского
страхования
1. Дата рождения ___________________ 2. Пол ______________________
(число, месяц, год) (женский, мужской -
указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Адрес электронной почты ________________________________________________
(разборчиво)
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования пациента ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
10. Социальная группа: студент, работающий, неработающий, пенсионер
(нужное подчеркнуть).
11. На передачу лично мне сведений о решении Комиссии, внесении в лист
ожидания, получении направления и иных данных по телефонам и (или)
электронной или почтовой связью, указанным в заявлении, согласен/согласна
(нужное подчеркнуть).
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись пациента ______________ /______________/
Дата ___________________
Приложение 3
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Самарской области)
443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73
тел. (846) 332-93-09,
факс (846) 332-93-30 Электронный адрес заявителя
ИНН 6315800971, КПП 631701001 _____________________________
_________________ № ________________
на № ____________ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о внесении в лист ожидания
Ф.И.О.
Год рождения
Адрес
Внесена в лист ожидания для получения направления на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы ОМС.
Лист ожидания размещен на официальном сайте министерства здравоохранения Самарской области (www.minzdrav.samregion.ru).
Ваш ЭКО-номер ______________
О необходимости получения направления Вы будете уведомлены дополнительно.
Дата __________ Секретарь Комиссии:
Приложение 4
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Самарской области)
443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73
тел. (846) 332-93-09,
факс (846) 332-93-30 Электронный адрес заявителя
ИНН 6315800971, КПП 631701001 _____________________________
_________________ № ________________
на № ____________ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости получения направления
Ф.И.О.
Год рождения
Адрес
Вы можете получить направление на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы ОМС в срок с __________ по ___________ по адресу министерства здравоохранения Самарской области: г. Самара, ул. Ленинская, 73, каб. 309.
Дата __________ Секретарь Комиссии:
Приложение 5
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
Направление для проведения процедуры ЭКО
в рамках базовой программы ОМС
N_______________от "_____"_______________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
______________________ __________________ ______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
_______________________________ ______________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
ВНИМАНИЕ! В течение 7 (семи) рабочих дней после получения направления
необходимо по телефону или при личном обращении в медицинскую организацию,
проводящую процедуру ЭКО, зарегистрировать направление и записаться на
прием к репродуктологу (через электронную регистратуру, по телефону, при
личном обращении). В случае пропуска сроков регистрации направления и
неявки на прием в установленные сроки Ваша очередь в листе ожидания может
быть перенесена.
_________________________________ _________________________________
(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)
Приложение 6
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
Сведения о медицинской организации,
выполнившей процедуру ЭКО
по направлению для проведения процедуры ЭКО
за счет средств ОМС
N_________________ от "____"_________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)
______________________ ________________ ______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_______________________ ________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
___________________________________________ ________________
(руководитель медицинской организации) М.П.
(Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 мая 2015 г. № 800
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 05.02.2013 № 84 "ОБ ОКАЗАНИИ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (далее - Программа), в целях обеспечения оказания населению Самарской области специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 05.02.2013 № 84 "Об оказании специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования" следующие изменения:
в пункте 1:
абзац четвертый признать утратившим силу;
в пункте 2:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"2. Руководителям ГБУЗ СО "Самарский областной центр планирования семьи и репродукции" (Тюминой) и ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница № 5" (Ренцу) организовать:";
подпункт 2.2 признать утратившим силу;
пункт 3 дополнить предложением следующего содержания:
"Назначить ответственным лицом за ведение электронного листа ожидания главного специалиста управления организации медицинской помощи женщинам и детям департамента организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области.";
пункты 4 и 5 изложить в следующей редакции:
"4. Руководителям учреждений здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, организовать работу по отбору пациентов на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования и направлению документов в комиссию министерства здравоохранения Самарской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, образованную в соответствии с приказом министерства здравоохранения Самарской области.
Рекомендовать руководителям иных организаций, участвующих в проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, организацию оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Приказом.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на департамент организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области (Сочинскую).";
Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования изложить в редакции согласно приложению к настоящему Приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на департамент организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области (Сочинскую).
3. Управлению организационной деятельности Главного управления организационной деятельности и информационных технологий министерства здравоохранения Самарской области (Степановой) довести настоящий Приказ до сведения учреждений здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, заинтересованных лиц и организаций.
И.о. министра
Т.И.СОЧИНСКАЯ
Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 28 мая 2015 г. № 800
АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(далее - Алгоритм)
1. Настоящий Алгоритм определяет механизм и условия оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - процедура ЭКО в рамках базовой программы ОМС) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Самарской области.
Процедура ЭКО проводится в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниями и ограничениями к их применению, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н (далее - Порядок), в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
2. Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО осуществляется в соответствии с электронным листом ожидания.
3. Электронная версия листа ожидания с указанием очередности и шифра (ЭКО-номера) пациента без персональных данных размещается на официальном сайте министерства здравоохранения Самарской области (www.minzdrav.samregion.ru) с целью беспрепятственного контроля за движением очереди.
4. Базовый вариант лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий включает:
стимуляцию суперовуляции;
пункцию фолликулов яичника;
инсеминацию ооцитов спермой мужа (партнера) или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида при изолированном мужском факторе;
культивирование и перенос эмбрионов.
5. Для получения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС:
5.1. Лечащий врач учреждения здравоохранения по месту прикрепления полиса ОМС (далее - лечащий врач, учреждение):
оформляет выписку из медицинской документации, содержащую диагноз заболевания, код диагноза по МКБ-X, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных методах диагностики и лечения, сведения о наблюдении в центре здоровья не менее 2 месяцев, рекомендации о необходимости и возможности проведения процедуры ЭКО (далее - Выписка);
формирует пакет документов для направления в комиссию министерства здравоохранения Самарской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, образованной в соответствии с приказом министерства здравоохранения Самарской области (далее - Комиссия), включающий в себя:
выписку;
заключение терапевта о состоянии здоровья супругов (партнеров) (оригинал);
паспорт гражданина Российской Федерации (партнеров) (копия);
полис ОМС (копия);
СНИЛС (копия);
заявление на рассмотрение документов для решения вопроса о направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования по форме согласно приложению 1 к настоящему Алгоритму;
согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению 2 к настоящему Алгоритму;
организует направление в Комиссию пакетов документов в сканированном виде на электронный адрес ЕКО.63@mail.ru или в случае отсутствия технической возможности - курьером учреждения в министерство здравоохранения Самарской области (г. Самара, ул. Ленинская, д. 73, каб. 309) в течение двух рабочих дней с момента их получения.
5.2. Комиссия:
рассматривает документы пациента, представленные в соответствии с пунктом 5.1 настоящего Алгоритма, определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО в соответствии с Порядком и принимает соответствующее решение (о направлении/отказе в направлении пациента для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС);
формирует электронный лист ожидания, в соответствии с которым осуществляет направление пациентов в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС;
уведомляет пациента о внесении его в лист ожидания по форме согласно приложению 3 к настоящему Алгоритму либо об отказе в проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС (с указанием причины) электронной почтой или посредством почтовой связи;
в случае несоответствия документов критериям, установленным Порядком, возвращает представленные документы;
уведомляет пациента о необходимости получения направления на проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС посредством электронной или почтовой связи по форме согласно приложению 4 к настоящему Алгоритму.
6. При направлении Комиссией пациента для проведения процедуры ЭКО пациенту на выбор предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС населению Самарской области (далее - Медицинская организация), и выдается направление (далее - Направление) по форме согласно приложению 5 к настоящему Алгоритму.
7. Пациент в течение 7 рабочих дней должен обратиться с Направлением в Медицинскую организацию, зарегистрировать Направление; по показаниям, определяемым врачом-репродуктологом, получить перечень дообследования в соответствии с Порядком для выполнения в учреждении за счет средств ОМС.
8. Учреждение по факту проведения дообследования выдает пациенту направление в Медицинскую организацию на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
9. При обращении пациента в Медицинскую организацию и его включении в цикл ЭКО Медицинская организация направляет в Комиссию сведения о выполнении процедуры ЭКО по форме согласно приложению 6 к настоящему Алгоритму (далее - Сведения), на основании которых Комиссия исключает пациента из листа ожидания с указанием в электронной версии листа ожидания информации о факте проведенного лечения.
Сведения направляются в Комиссию в срок не позднее 2 (двух) рабочих дней с момента окончания процедуры ЭКО.
10. Комиссией ведется учет выданных Направлений и полученных Сведений в электронной форме.
11. В случае если после проведения процедуры ЭКО беременность не наступила, пациенты могут быть повторно включены Комиссией в лист ожидания в порядке, установленном настоящим Алгоритмом.
Приложение 1
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
Председателю комиссии
министерства здравоохранения
Самарской области
по отбору пациентов для проведения
процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Ф.И.О. ____________________________________,
______________________________ 19______ г.р.
зарегистрированной(ых) по адресу
____________________________________________
телефон контакта ___________________________
e-mail (разборчиво) ________________________
____________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________,
_______________________________ 19_____ г.р.
зарегистрированной(ых) по адресу
____________________________________________
телефон контакта ___________________________
e-mail (разборчиво)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть наши (мои) документы для решения вопроса о
направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в ______________________________________________________________
(ГБУЗ "Самарский областной центр планирования семьи и
репродукции", ОАО "Медицинская компания ИДК",
ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница № 5")
за счет средств обязательного медицинского страхования.
Прошу уведомления о решении Комиссии, внесении в лист ожидания,
получении направления направлять на электронный адрес, почтовый адрес, по
телефону (нужное подчеркнуть).
Дата Подпись
Приложение 2
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента)
даю согласие министерству здравоохранения Самарской области на обработку и
использование персональных данных, содержащихся в настоящем (моем)
заявлении, с целью направления на лечение с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского
страхования
1. Дата рождения ___________________ 2. Пол ______________________
(число, месяц, год) (женский, мужской -
указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Адрес электронной почты ________________________________________________
(разборчиво)
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования пациента ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
10. Социальная группа: студент, работающий, неработающий, пенсионер
(нужное подчеркнуть).
11. На передачу лично мне сведений о решении Комиссии, внесении в лист
ожидания, получении направления и иных данных по телефонам и (или)
электронной или почтовой связью, указанным в заявлении, согласен/согласна
(нужное подчеркнуть).
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись пациента ______________ /______________/
Дата ___________________
Приложение 3
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Самарской области)
443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73
тел. (846) 332-93-09,
факс (846) 332-93-30 Электронный адрес заявителя
ИНН 6315800971, КПП 631701001 _____________________________
_________________ № ________________
на № ____________ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о внесении в лист ожидания
Ф.И.О.
Год рождения
Адрес
Внесена в лист ожидания для получения направления на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы ОМС.
Лист ожидания размещен на официальном сайте министерства здравоохранения Самарской области (www.minzdrav.samregion.ru).
Ваш ЭКО-номер ______________
О необходимости получения направления Вы будете уведомлены дополнительно.
Дата __________ Секретарь Комиссии:
Приложение 4
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Самарской области)
443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73
тел. (846) 332-93-09,
факс (846) 332-93-30 Электронный адрес заявителя
ИНН 6315800971, КПП 631701001 _____________________________
_________________ № ________________
на № ____________ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости получения направления
Ф.И.О.
Год рождения
Адрес
Вы можете получить направление на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы ОМС в срок с __________ по ___________ по адресу министерства здравоохранения Самарской области: г. Самара, ул. Ленинская, 73, каб. 309.
Дата __________ Секретарь Комиссии:
Приложение 5
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
Направление для проведения процедуры ЭКО
в рамках базовой программы ОМС
N_______________от "_____"_______________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
______________________ __________________ ______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
_______________________________ ______________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
ВНИМАНИЕ! В течение 7 (семи) рабочих дней после получения направления
необходимо по телефону или при личном обращении в медицинскую организацию,
проводящую процедуру ЭКО, зарегистрировать направление и записаться на
прием к репродуктологу (через электронную регистратуру, по телефону, при
личном обращении). В случае пропуска сроков регистрации направления и
неявки на прием в установленные сроки Ваша очередь в листе ожидания может
быть перенесена.
_________________________________ _________________________________
(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)
Приложение 6
к Алгоритму
оказания специализированной медицинской
помощи с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
Сведения о медицинской организации,
выполнившей процедуру ЭКО
по направлению для проведения процедуры ЭКО
за счет средств ОМС
N_________________ от "____"_________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)
______________________ ________________ ______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_______________________ ________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
___________________________________________ ________________
(руководитель медицинской организации) М.П.
(Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------