МИНИСТЕРСТВО КУЛЬТУРЫ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 29 октября 2015 г. № 63

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ УЧАСТИЯ В КОНКУРСЕ НА
СОИСКАНИЕ ГУБЕРНСКИХ ПРЕМИЙ В ОБЛАСТИ КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА
И КОНКУРСЕ НА ПРИСУЖДЕНИЕ ГУБЕРНСКИХ ГРАНТОВ В ОБЛАСТИ
КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА

В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 18.02.2009 № 53 "О Порядке предоставления за счет средств областного бюджета Губернских премий и грантов в области культуры и искусства" приказываю:
1. Утвердить формы документов, представляемых в комиссию по экспертизе работ и проектов в области культуры и искусства для участия в конкурсе на соискание Губернских премий в области культуры и искусства согласно приложению № 1 к настоящему Приказу.
2. Утвердить формы документов, представляемых в комиссию по экспертизе работ и проектов для участия в конкурсе на присуждение Губернских грантов в области культуры и искусства согласно приложению № 2 к настоящему Приказу.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра - руководителя департамента стратегического планирования и развития отрасли (Калягину).
4. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации.
5. Настоящий Приказ вступает в силу со 2 ноября 2015 года.

Министр
культуры Самарской области
С.В.ФИЛИППОВ





Приложение № 1
к Приказу
министерства культуры Самарской области
от 29 октября 2015 г. № 63

(Форма 1)

В комиссию
по экспертизе работ
в области культуры и искусства
Конкурс Губернских премий
за __________ год

Заявка № _________________
(не заполняется)
Дата поступления _________________
(не заполняется)

Заявление автора работы в области культуры и искусства
на участие в конкурсе Губернских премий

(Представление организации, выдвигающей работу в области
культуры и искусства на участие в конкурсе
Губернских премий)

Название работы (проекта, произведения, программы, мероприятия)

Направление деятельности в области культуры и искусства
(нужное подчеркнуть)
Музыкальное искусство;
театральное искусство;
изобразительное искусство;
архитектура;
народные промыслы и ремесла;
литература;
журналистика, телевидение, кинематография;
библиотечная и музейно-выставочная деятельность
Ф.И.О. автора работы (полностью в соответствии с паспортными данными)

Полное наименование организации, выдвигающей работу на рассмотрение комиссией по экспертизе работ в области культуры и искусства
(заполняется в случае выдвижения работы на рассмотрение комиссии организацией)

Юридический адрес
(заполняется в случае выдвижения работы на рассмотрение комиссии организацией)

Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует организация
(заполняется в случае выдвижения работы на рассмотрение комиссии организацией)

Телефон, факс (с указанием кода)
(заполняется в случае выдвижения работы на рассмотрение комиссии организацией)

E-mail
(заполняется в случае выдвижения работы на рассмотрение комиссии организацией)


Также выражаю согласие с условиями конкурса на соискание Губернских премий в области культуры и искусства и даю согласие на автоматизированную, в том числе без использования средств автоматизации, обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в конкурсной документации.
____________________________ ___________ ______________________________
(руководитель организации) (подпись) (дата, Ф.И.О. полностью)
М.П.
____________________________ ___________ ______________________________
(автор работы) (подпись) (Ф.И.О.)
В случае выдвижения работы на участие в конкурсе организацией Форма 1 подписывается руководителем организации; в случае выдвижения работы автором - подписывается непосредственно автором.



(Форма 2)

Сведения об авторе работы в области культуры и искусства

Ф.И.О. (полностью)

Число, месяц, год рождения

Почетное звание в области культуры и искусства (если есть), год присвоения

Адрес (с указанием индекса):

рабочий

домашний

Телефон (с указанием кода):

рабочий

домашний

мобильный

Факс

E-mail

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Идентификационный налоговый номер (ИНН)

Краткая информация о творческих достижениях и реализованных проектах
(в том числе о полученных ранее премиях и грантах, ведомственных наградах (если есть)


___________________________________ __________________
(Ф.И.О. автора работы) (подпись)





Приложение № 2
к Приказу
министерства культуры Самарской области
от 29 октября 2015 г. № 63

(Форма 1)

В комиссию по экспертизе работ
в области культуры и искусства
Конкурс Губернских грантов
за _______ полугодие ________ года

Проект № _________________
(не заполняется)
Дата поступления ________________
(не заполняется)

Заявление на предоставление Гранта

Название проекта

Направление деятельности в области культуры и искусства
(нужное подчеркнуть)
- музейно-выставочная, библиотечная, культурно-досуговая деятельность, дополнительное образование в области культуры и искусства;
- театральное, музыкальное, цирковое искусство, хореография;
- изобразительное искусство, фотография, дизайн, архитектура, художественные ремесла и промыслы;
- кинематография, журналистика, некоммерческая издательская деятельность
Грантополучатель
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Банковские реквизиты физического лица, индивидуального предпринимателя (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Банковские реквизиты организации
(для юридических лиц, за исключением государственных и муниципальных учреждений)

Сроки выполнения проекта:
начало (день, месяц, год)
окончание (день, месяц, год)

Общая стоимость проекта (тыс. руб.)

Запрашиваемая сумма (тыс. руб.)

Сумма затрат, произведенных заявителем <*> (тыс. руб.):


--------------------------------
<*> Затраты должны быть подтверждены платежными документами.

Также выражаю согласие с условиями конкурса на присуждение Губернских грантов в области культуры и искусства и даю согласие на автоматизированную, в том числе без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в конкурсной документации.
____________________________ __________ _______________________________
(руководитель организации) (подпись) (дата, Ф.И.О. полностью)
М.П.
____________________________ __________ _______________________________
(автор проекта) (подпись) (Ф.И.О.)
В случае если заявителем является организация, Форма 1 подписывается руководителем организации; если заявителем является физическое лицо или индивидуальный предприниматель - подписывается непосредственно автором проекта.



(Форма 2)

Сведения о Грантополучателе - индивидуальном
предпринимателе, физическом лице

Ф.И.О. (полностью)

Год рождения

Место работы

Должность

Почетное звание в области культуры и искусства (если есть), год присвоения

Адрес рабочий

Адрес домашний

Телефон (с указанием кода):

рабочий

домашний

мобильный

Факс

E-mail

Краткая информация о творческих достижениях и реализованных проектах
(в том числе о полученных ранее грантах, ведомственных наградах (если есть))


________________________________ ____________________
(Ф.И.О. грантополучателя) (подпись)



(Форма 3)

Сведения о Грантополучателе - юридическом лице

Полное наименование

Юридический адрес

Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует организация

Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя организации

Телефон (с указанием кода)

Факс

E-mail


____________________________ _____________
(Ф.И.О. автора работы) (подпись)
М.П.


------------------------------------------------------------------